Naam
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
Phone
(###)
###
####
Wat maakt dat jij een JA voelt voor deze therapie? (dit hoef geen rationeel antwoord te zijn)
*
Score de volgende vragen
*
De relatie met mijn vader is goed
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Neutraal
Mee eens
Helemaal mee eens
De relatie met mijn moeder is goed
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Neutraal
Mee eens
Helemaal mee eens
De relatie met mezelf is goed
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Neutraal
Mee eens
Helemaal mee eens
Mijn liefdesleven is zoals ik het wil
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Neutraal
Mee eens
Helemaal mee eens
Mijn relatie tot mijn emoties en het uiten ervan is goed
Helemaal niet mee eens
Niet mee eens
Neutraal
Mee eens
Helemaal mee eens
Waar loop je tegenaan?
*
Je mag zo veel vinkjes zetten als je wilt ;)
PTSS
Dissocieren
Verslaving
Laag zelfbeeld
Depressie
Slechte relatie met mijn ouders
Traumatische ervaringen
Hechtingstrauma (emotionele verwaarlozing, geboortetrauma, adoptie, etc.)
SOLK
Moeite met in mijn lichaam zijn
Burn-out
Liefdesbang/codependent
Moeite met grenzen aangeven & ruimte innemen
Moeite met emoties voelen en er uiting aan geven
Eenzaamheid
Hooggevoeligheid, HSP
Stress, te hard werken, perfectionisme
Anders namelijk:
Hier loop ik (nog meer) tegenaan:
Welke van deze klachten weegt voor jou het zwaarst en hoe beïnvloedt dit jouw leven?
*
Wat is je verlangen?
*
Zelfliefde
Contact met mijn lichaam
Emoties leren uiten
Grenzen leren/durven aangeven
Verslaving loslaten
Leren omgaan met stress/angst/paniekreacties
Kunnen blijven in relatie met de ander, ook als het moeilijk wordt
Emoties ventileren
Familiesysteem opschonen, mijn plek innemen
Verlangens leren voelen & uiten
Positief zelfbeeld, zelfvertrouwen ontwikkelen
Trauma's helen
Lichamelijke klachten/ongemakken verhelpen
Me minder laten beïnvloeden door de energie, mening of aanwezigheid van anderen
Zelfinzicht
Relatie met mijn ouders helen/de relatie accepteren zoals hij is
Gezonde liefdesrelaties aan leren gaan
Verbinding ervaren
Zelfkritiek loslaten
Nog anders, namelijk:
Welk van deze verlangens is voor jou het grootst?
*
Wat hoop je te gaan ervaren als je dit verlangen gaat leven?
Wanneer zou deze therapie voor jou geslaagd zijn?
*
Is er nog iets wat ik had moeten vragen maar niet gevraagd heb en zo ja, wat is de vraag en wat is daar jouw antwoord op?
Wil je nog iets anders kwijt?
Hoe wil je betalen?
*
In hoeveel termijnen wil je betalen?
Eén termijn van €2500,-
Zes termijnen van €420,-
Twaalf termijnen van €210,-